Dalam
pelayanan kedokteran/kesehatan, terutama yang dilakukan para dokter di rumah
sakit maupun praktek pribadi, peranan rekam medis sangat penting dan sangat
melekat dengan kegiatan pelayanan. Sehingga ada ungkapan bahwa rekam medis
adalah orang ketiga pada saat dokter menerima pasien. Sepintas hal itu dapat
dipahami, karena catatan demikian akan berguna untuk merekam keadaan pasien,
hasil pemeriksaan serta tindakan pengobatan yang diberikan pada waktu itu.
Rekam Medis
Rekam Medis
Adalah
kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan, dan
catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu.
Catatan ini berupa tulisan maupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa
rekaman elektronik seperti komputer, mikrofilm dan rekaman suara. Dalam
PERMENKES No.749a/Menkes/XII/1989 tentang Rekam Medis disebut pengertian Rekam
Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada
sarana pelayanan kesehatan.
Isi
Rekam Medis
Di rumah sakit didapat dua jenis Rekam Medis, yaitu :
1. Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
2. Rekam Medis untuk pasien rawat inap
Untuk pasien rawat jalan, termasuk pasien gawat darurat, rekam medis mempunyai informasi pasien antara lain :
a. Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)
b. Riwayat penyakit (anamnesa) tentang
Keluhan utama
Riwayat sekarang
Riwayat penyakit yang pernah diderita
Riwayat keluarga tentang penyakit yang pernah diturunkan
c. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scanning, MRI, dan lain-lain
d. Diagnosa dan atau diagnosis banding
e. Instruksi diagnosis dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang.
Di rumah sakit didapat dua jenis Rekam Medis, yaitu :
1. Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
2. Rekam Medis untuk pasien rawat inap
Untuk pasien rawat jalan, termasuk pasien gawat darurat, rekam medis mempunyai informasi pasien antara lain :
a. Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)
b. Riwayat penyakit (anamnesa) tentang
Keluhan utama
Riwayat sekarang
Riwayat penyakit yang pernah diderita
Riwayat keluarga tentang penyakit yang pernah diturunkan
c. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scanning, MRI, dan lain-lain
d. Diagnosa dan atau diagnosis banding
e. Instruksi diagnosis dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang.
Untuk
rawat inap, memuat informasi yang sama dengan yang terdapat dalam rawat jalan,
dengan tambahan :
Persetujuan tindakan medic
Catatan konsultasi
Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya
Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
Resume akhir dan evaluasi pengobatan
Persetujuan tindakan medic
Catatan konsultasi
Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya
Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
Resume akhir dan evaluasi pengobatan