Pengertian Rekam Medis

 Dalam pelayanan kedokteran/kesehatan, terutama yang dilakukan para dokter di rumah sakit maupun praktek pribadi, peranan rekam medis sangat penting dan sangat melekat dengan kegiatan pelayanan. Sehingga ada ungkapan bahwa rekam medis adalah orang ketiga pada saat dokter menerima pasien. Sepintas hal itu dapat dipahami, karena catatan demikian akan berguna untuk merekam keadaan pasien, hasil pemeriksaan serta tindakan pengobatan yang diberikan pada waktu itu.

Rekam Medis

Adalah kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan, dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini berupa tulisan maupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman elektronik seperti komputer, mikrofilm dan rekaman suara. Dalam PERMENKES No.749a/Menkes/XII/1989 tentang Rekam Medis disebut pengertian Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Isi Rekam Medis
Di rumah sakit didapat dua jenis Rekam Medis, yaitu :
1. Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
2. Rekam Medis untuk pasien rawat inap
Untuk pasien rawat jalan, termasuk pasien gawat darurat, rekam medis mempunyai informasi pasien antara lain :
a. Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)
b. Riwayat penyakit (anamnesa) tentang
Keluhan utama
Riwayat sekarang
Riwayat penyakit yang pernah diderita
Riwayat keluarga tentang penyakit yang pernah diturunkan
c. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scanning, MRI, dan lain-lain
d. Diagnosa dan atau diagnosis banding
e. Instruksi diagnosis dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang.

Untuk rawat inap, memuat informasi yang sama dengan yang terdapat dalam rawat jalan, dengan tambahan :
Persetujuan tindakan medic
Catatan konsultasi
Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya
Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
Resume akhir dan evaluasi pengobatan

Konsep Rumah Sakit

Menurut American Hospital Assocition(1974) definisi Rumah Sakit adalah :

RS  adalah Suatu organisasi yang melalui  tenaga medis profesional yang terorganisir serta sarana  kedokteran yang permanen  menyelenggarakan pelayanank edokteran, asuhan keperawatan yang berkesinambungan, diagnosis  serta pengobatan penyakit yang di derita oleh pasien.

Menurut Kotter (1983) definisi rumah sakit adalah merupakan suatu perusahaan yang bergerak di bidang pelayanan atau jasa kesehatan, berbagai factor mempengaruhi perkembangan RS, antara lain; teknologi, epidemiologi, demografi, sosialekonomi, factor kebutuhan masyarakat terhadap mutu pelayanan dan peraturan, serta factor kebijaksanaan pemerintah yang berlaku.

Sedangkan menurutWolper  dan Pena (1987), mereka mendefinisikan rumah sakit sebagai  tempat dimana orang sakit  mencari dan menerima pelayanan kedokteran serta tempat dimana pendidikan klinik untuk mahasiswa kedokteran, perawat serta berbagai tenaga profesi kesehatan lainnyadiselenggarakan.

Jenis Rumah Sakit

Rumah sakit dapat dibagi dalambeberapa jenis menurut kategorinya masing-masing :

1.     Menurut pemilik : pemerintah, swasta

2.     Menurut filosofi yang dianut : profit hospital dannon profit hospital

3.     Menurut jenis pelayanan yang diselenggarakan : General Hospital dan Specialty Hospital

4.     Menurut lokasi (pemerintah) : pusat, provinsi dan kabupaten

Sedangkan menurutk emampuan yang dimiliki rumah sakit di Indonesia dapat digolongkan dalam beberapa kategori, yaitu :

1.     Rumah sakit tipe A, ciri-ciri : Specialisdan sub specialislebihluas, Top referral hospital

2.     Rumah sakit tipe B, ciri-ciri :  Specialisdan sub specialisterbatas, pelayananrujukandarikabupaten

3.     Rumah Sakit tipe C, ciri-ciri : Spesialisterbatas, Pelayanan rujukan dari Puskesmas

4.     Rumah sakit tipe D, ciri-ciri : Pelayanan rujukan dari Puskesmas

5.     Rumah sakit tipe E (rumah sakit khusus) : RS Jiwa, RS Jantung, RS Paru, kanker, Kusta  dll

Dalam beberapa kebutuhan rumah sakit juga dapat di golongkan menjadi 2, yaitu : RS pendidikandan non pendidikan. RS pendidikan dikelompokkan menjadi 2 golongan: (1) pusat ilmu kesehatan pada universitas besar yang mengadakan penelitian ilmu kesehatan dasar; dan (2) RS pendidikan yang mengadakan tiga atau lebih program kedokteran spesialis (Trisnantoro, 1992).

Syarat Mendirikan Sebuah Rumah sakit

1.  Nama Rumah Sakit

BerdasarkanSK DirjenYanmedik No.0308/Yanmed/RSKS/PA/SK/IV1992menyatakan   bahwa:

• Nama rumahsakit  tidak boleh  memakai nama orang yang masih hidup
• Tidak boleh  menyebutkan jenis badan hukum, misalnya rumah sakit PT. Tambang Batubara Bukit Asam (persero) tetapi boleh dinamai  RumahSakit Bukit Asam.

2.  Penyelenggara Rumah Sakit

• Foto copy akte notaries pendirian yayasan (pemohon)
• Foto copy sertifikat tanah atau surat penunjukan penggunaan  lokasi atas nama pemohon
• Izin lokasi darikepala  daerahTk II
• Study kelayakanpendirian RS
• Rekmendasi  PERSI
• Surat pernyataan dari pemohon untuk tunduk pada peraturan yang berlaku.

Empat fungsi dari Rumah Sakit

1.     Pelayanan pasien.

2.     Pelayanan komunitas berupa suatu kerjasama dengan pihak-pihak lain di luar rumah sakit yang biasanya berupa upaya-upaya preventif, promotif dan rehabilitatif

3.     Pendidikan, terutamabagirumahsakit-rumahsakitbesar yang berfungsi sebagai tempat pendidikan.

4.     Penelitian

5.     Pelayanan Informasi

Prinsip-prinsip hubungan antar bagian di Rumah Sakit

• Bagian-bagian rumah sakit harus berhubungandengan baik dan dengan tata letak yang serasi dans esuai dengan fungsinya.
• Adanya akses khusus atau tidak saling mengganggu,
• Adanya jalan yang terpisah atau alur yang berbeda antara umum dengan petugas rumah sakit, antara barang-barang bersih dengan barang-barang kotor.